Epidemia ar limita accesul la asistenţa medicala spitaliceasca

De Sheri Fink, ProPublica

18 Octombrie 2009

Oficiali din domeniul sănătăţii din statul Florida sunt in curs de elaborare a unei linii directoare care recomanda restricţionarea accesului la ingrijiri in cadru spitalelor a pacienţilor cu cancer incurabil, cu scleroză multiplă in stadiul final şi cu alte afectiuni grave, în cazul în care statul este copleşit de cazuri de gripă.

Planul- care ar ghida spitalele Floridei cu privire la modul de raţionalizare, de limitare a îngrijirilor medicale în timpul unei epidemii de gripă severă -solicită, de asemenea medicilor sa elimine pacienţii care au nevoie de aparat respirator si avand sanse slabe de supravietuire, pentru a-I trata pe cei care au şanse mai mari. Această decizie ar putea fi luata de către spital.

Gripa provoacă  boli respiratorii severe la un procent redus de cazuri, şi la pacienţii care au nevoie de aparat respirator şi sunt privaţi de el ar putea muri fără asistenţă oferita de aparate la respiraţie.

În Iunie, Chirurgul General din Florida, Ana M. Viamonte Ros, a trimis un proiect privind liniile directoare - care au suferit deja o serie de revizuiri interne - catre 16 organizatii de stat medicale, a obtine opinia lor.

Dar statul nu are încă publicate liniile directoare si nici nu a solicitat informaţii de la publicul larg. Departamentul Sănătăţii din Florida a lansat o copie a planului proiectului, la cererea ProPublica, o organizatie non-profit de ştiri, care l-a furnizat la randul ei publicatiei Sun Sentinel.

Documentul abordează una dintre cele mai sfâşietor probleme în medicina: Ce este de făcut în cazul în care numărul de persoane care au nevoie de aparate respiratorii şi alte tratamente dramatice depăşeşte ceea ce este disponibil la spitale?

Scopul, spune planul, este de a se concentra asupra îngrijirii pacienţilor ale căror vieţi ar putea fi salvate şi a caror stare s-ar putea să se îmbunătăţească. Deşi se spune că aceste decizii nu se fac pe baza valorii sociale sau a rolului pacienţilor, planul prevede reguli diferite pentru unele categorii ale populaţiei.

Lista de condiţii care descalifica admiterea in spital s-ar aplica celor mai mulţi oameni decât în cele mai severe două niveluri ale unei pandemii. Cu toate acestea, ele s-ar aplica, de asemenea, cazul în pandemiilor de primul nivel, pentru pacienţii transferati la spitale de la "alte facilităţi instituţionale", cum ar fi casele de îngrijire medicală şi serviciile de sănătate mintală.

Efortu Floridei de planificare reflectă o recunoaştere sporită a faptului că spitalele din întreaga naţiune ar fi incapabile să facă faţă afluxului mare de pacienţi că o pandemie de gripă severă, ca cea care a cuprins naţiune în 1918, s-ar dezlantui. Acest decalaj al resurselor este în centrul atenţiei acum, avand in vedere ca ţara este afectata de un al doilea val de pandemia de gripă porcina, de asemenea, cunoscuta sub numele de virusul H1N1.
"Ceea ce am vazut reprezinta un stress real, în special pentru serviciile de urgenţă,", a declarat la o conferinţă de presă săptămâna trecută Thomas Frieden, comisarul de la Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor.

Virusul H1NI este mult mai blând decât gripa 1918, dar un procent mic de pacienţi afectati de H1N1- inclusiv unii care nu prezinta factori de risc şi sunt tineri şi sănătoşi- pot sa dezvolte probleme respiratorii grave care necesită ventilaţie mecanică şi aparatura medicala de susţinere a vieţii.

Până  în prezent, unităţile de terapie intensivă din SUA nu au fost copleşite de oameni avand nevoie de ventilatoare.

"Asta e ceva ce urmărim îndeaproape", a spus Frieden.

În Winnipeg, Canada, toate paturile de îngrijire pentru stadii critice erau pline, in perioada de climax a focarului din primăvara trecută, precum şi în Mexic, pacienţi au avut întârzieri mult timp înainte de a fi admisi la ICU-uri (Unitati de terapie intensiva).

Patru au murit înainte de a fi transferati de la camera de gardă.
Oficiali din domeniul sănătăţii din Florida cred că numărul de pacienţi grav bolnavi de gripă va rămâne probabil la un nivel controlabil, daca rezidenţii se vaccineaza, si daca ştiu când să stea acasă şi când să solicite asistenţă medicală (vizitati site-ul www.myflusafety.com sau sunati la 877-352-3581 pentru informare), şi dacă tulpina gripei existente nu se transforma într-o formă mai virulenta.

În cazul unui scenariu mult mai grav, proiectul din Florida apeleaza la spitale, ca acestea, la rândul lor, sa respinga pe oricine  are de la medicul sau curant un document cu mentiunea "A nu se resuscita", care instruieşte salvatorii să nu incerce manevre de resuscitare a unui pacient ale cărui bătăi de inimă au incetat sau nu mai respira.
Un raport recent de la un grup de experţi naţionali, convocati de către Institutul de Medicina, a îndemnat statele să nu folosească indicatiile DNR (Do not resuscitate =“A nu se resuscita”) în acest scop, pentru că ele reflectă preferinţele privind planificarea sfarsitului vieţii "mai mult decât o estimare corectă a sanselor de supravieţuire."
Planul din Florida, de asemenea, solicită unitatilor de terapie intensivă sa reevalueze situatia pacienţilor internati şi a celor care respira asistati de aparate, după 48 pana la 72 de ore.

Aceia ale caror şanse de supravieţuire au scăzut în mod semnificativ, ar putea fi deconectati de la aparate sau evacuatdin sectia de terapie intensiva, pentru a face loc pentru altii, care pot avea o şansă mai bună de supravieţuire. Dacă este necesar, acestora li s-ar putea acorda îngrijiri paliative pentru a le imbunatati confortul.

Un obiectiv al planului din Florida este de a "reduce sau elimina" răspunderea juridică a lucrătorilor din domeniul medical, care, de bună credinţă, refuza sau retrag tratamentul de la unii pacienţi, în caz de urgenţă. Planul include ordine executive-eşantion pe care guvernatorul ar putea sa le emita pentru a-i proteja pe lucrători şi spitalele, la autorizarea de  punere în aplicare a directivelor.

Proiectul, de asemenea, subliniază modul în care sistemul de sănătate ar trebui să extinda resursele critice înainte de a trece la asistenţă medicală raţionalizata.

Liniile directoare sugerează reutilizarea dotarilor si proviziilor, anulând interventii chirurgicale care nu sunt absolut necesare, pregătirea personalului pentru a efectua activităţi suplimentare şi bazându-se pe stocuri. Responsabilităţile publicului larg includ tratarea anumitor membri ai familiei, care sunt bolnavi, la domiciliu şi monitorizarea mesajelor privind sănătatea publică.

Proiectul din Florida are scopul de a oferi “cel mai mare bine pentru cel mai mare număr de oameni"; atunci când a fac ce e mai bine pentru toţi pacienţii devine imposibil.

Acest obiectiv trebuie să fie echilibrat cu un efort de a distribui resursele limitate în modul cel mai putin discriminatoriu, a declarat profesorul Ken Goodman, care conduce programul de bioetica de la Universitatea din Miami şi Florida Bioethics Network.
"Printre metodele prin care putem face acest lucru este de a lua cumva dovezi despre ceea ce credem noi ca functioneaza şi să le conexam la valorile depre care cred că sunt împărtăşite fara indoiala, anume: viaţa este bună, suferinţa este rea."

El a spus că  metodele incluse în proiect sunt încă imperfecte: "Este o problemă foarte dificilă pentru a înţelege cum lumea ştiinţei poate ajuta la asigurarea că strategiile noastre de alocare a resurselor sunt echitabile şi eficiente."

Viamonte Ros va avea autoritatea de omologare finala şi planul va rămâne voluntar şi obiectul unei reexaminări, în conformitate cu Doc Kokol, Ofiţerul Departamentului de sănătate în domeniul informaţiilor.

Scopul original al Departamentului de sănătate din Florida a fost de a avea un proiect final al planului gata până în Decembrie.

Dar cu lucrătorii din domeniul sănătăţii publice se straduiesc aa faca faţă altor aspecte ale pandemiei H1N1, care acum este puţin probabila, au spus funcţionarii de stat.
"Oamenii ar dori să aibă aceasta politica", a spus Goodman, care a prezidat o şedinţă de etică cu privire la aceste aspecte, la Jackson Memorial Hospital din Miami săptămâna trecută. El a spus că personalul de la spital a elaborat propriul proiect de plan pentru a face faţă unei potenţiale creşteri a numarului de pacienţi necesitand îngrijire. Florida planifica sa accepte implicarea publicului, după ce orientările sunt revizuite de către funcţionarii de sănătate. Kokol a scris într-un e-mail că acest lucru "va include probabil reuniuni regionale pentru parerea publicului, precum şi primirea electronică de comentarii."
În multe state, acest tip de implicare a fost în mare parte absent. Grupuri de medici, avocaţi şi specialisti in etica au au elaborat planurile de angajament, cu un grad foarte redus de implicare din partea publicului, sau cu grupuri care reprezintau copiii, persoanele în vârstă şi pe cei cu boli cronice sau handicapuri.

Cand Utah a testat un plan similar la sfârşitul lui August, discutiile au relevat dificultăţile pe care cei din clinicile din Florida şi pacienţii sunt susceptibili de a le întâlni.
Medicul de familie din Utah, Pete DeWeerd, a trebuit să-i spuna mamei unei paciente ca fiica ei de 7 ani, care a avut paralizie cerebrala si suferea de gripă, ca fetita cel mai probabil va fi respinsa de spital şi va muri.

"Nu-mi place să spun acest lucru," i-a spus el mamei, "pare o nedreptate, dar lista noastra este lista noastra!". El a adăugat: "A fost groaznic. Mi s-a pus un nod mare in gat."
Dr. Tom Kurrus, Directorul medical al Spitalului St Mark din Salt Lake City, a spus ca "punct de vedere emotional te goleste", o asemenea situatie, cand  membrii familiei unui pacient incep sa ţipe şi privesc problema  tratamentului refuzat. Ca pe ceva personal.
"Slăbiciune majoră în pregătirea noastră a avut de a face cu securitatea," a spus el.

Kurrus a spus că, deşi exercitiul a fost relatat pe larg în mass-media din Utah, publicul nu este conştient de faptul că planurile pentru situatiile de dezastru fac apel la raţiune.
"Chiar şi cu scenarii jucate şi cu discuţii pe tema, ei încă nu înţeleg," a spus el. "Este ceva de genul:," De ce nu pot intra în spital, de ce nu poate bunica sa fie puna la un aparat de asistare a respiratiei? "

Goodman, specialist in etica la Universitatea din Miami, a declarat ca o conversaţie deschisa despre deciziile complexe si valoroase, cu încărcătură, care vor determina cine primeşte un tratament în condiţii extreme, este crucială, şi că directivele, fie ele spitalicesti, fie statale sau federale, trebuie să poata fi întotdeauna revizuite.
"Acest lucru ar trebui să fie un proces continuu care include elemente de probă noi pe măsură ce aceasta devin disponibile şi sa care includa, într-o societate deschisă, participarea cetăţenilor", a spus el.